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全球每年受损800亿美元国内成立反保险欺 [复制链接]

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本报记者杨菲郑利鹏北京报道

保险欺诈或是监管肃清保险业乱象的下一个必攻之地。

8月23日,四川省甘孜州公安局侦破甘孜州首起涉农涉保险类经济犯罪,5名村民与3名保险公司工作人员合谋,虚构出10万头牦牛购买“牦牛险”,骗取保险理赔款多万元。

这个并不显眼的案例,已然成为近年来保险欺诈缩影。

据国际保险监管者协会测算,全球每年约有20%~30%的保险赔款涉嫌保险欺诈,损失金额约亿美元。

中国保险行业协会表示,随着我国保险业的快速发展,保险欺诈犯罪风险逐步显现,作案人员专业化、团伙化,手段智能化,资金巨额化等特征明显,反保险欺诈形势严峻。

《中国经营报》记者注意到,今年7月,针对保险欺诈问题,中国保险行业协会组织召开反保险欺诈专业委员会常务委员会工作会议,会议通过《反保险欺诈行业交流平台联席会议制度》,标志着行业反保险欺诈交流平台正式建立。

值得一提的是,多发的保险欺诈案件,正在倒逼险企研发、应用大数据技术的反欺诈系统,进一步加强风险识别能力。

“内行人”诈骗

保险欺诈指假借保险名义或利用保险合同谋取非法利益的行为,主要包括故意虚构保险标的,骗取保险金;编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度,骗取保险金;故意造成保险事故,骗取保险金的行为等。

今年7月,旅顺某保险公司在梳理保险理赔业务时发现,前期受理的一起案件存在疑点,当事人刚办理完保险手续,便发生了人身意外伤害事故,随后保险公司对该案进行了审核,最终认定,投保单位存在“先伤后报”,骗取11万元保险金的嫌疑,于是报警。

警方调查后发现,事发当日经理王某得知农民工受伤后,立即安排会计补办保险手续,指令工头制作虚假工勤记录,企图采用谎报伤者姓名、隐瞒受伤时间、拖延入院治疗等手段骗取保险理赔金。并采取威胁、利诱的方式,要求伤者及其工友在保险公司考察时,告知虚假受伤时间。

业内人士介绍,相比于非保险从业人士的欺诈,一些曾经的从业者,因为对保险行业的规则和流程十分熟悉,运用更加隐蔽的方式指导他人“自残”骗取保险金。

年7月,广西南宁市公安局接到广西保险行业协会报警,称两男子在申请意外健康险理赔审理过程中,涉嫌利用假住院病例、发票等材料在区内多家保险公司进行理赔,其行为涉嫌保险诈骗。接警后,警方查明,该案是杨某良为首的保险诈骗犯罪团伙所为。

杨某良曾是一名保险从业人员。年,他和妻子在河南故意制造意外伤害事故,重复向多家保险机构进行索赔,彼时,他们已经被司法机关处理,并被当地列入保险行业的黑名单。刑满释放后,以杨某良为首的犯罪组织者,将有犯罪前科的人员、身体有残疾且没有稳定收入来源的人员,发展成出险对象。确定出险人员后,杨某良在网上以出险人员的身份信息,在多家保险公司投保人身意外险,为了避免投保后立即出险,引起保险公司的注意,杨某良还会指导他们如何“自残”,以增加出险的真实性。例如,要伤哪些部位才能够达到住院的条件,头部伤口要达到多少厘米,出血量要达到多少,如何造成更像自然发生而不是人为造成的伤势等。

此外,更有突破道德底线的“天价”骗保案件,年1月,辽宁锦州重观路环岛曾发生了一起惨烈的交通事故。一辆小汽车直撞向路边的挡墙,车内的一对夫妻一死一伤。妻子当场死亡,丈夫重伤住院。

据警方调查,事故中的丈夫周进在年因为炒股赔了万元,年底,他的欠款高达万元,于是他制定计划,以妻子之死,换取高额的保金。他购买了多份保险,受益比例高达%,被保险人是妻子严坤,受益人是自己。他先购买了大量的安眠药物,上车后让妻子服用药物陷入昏迷状态,然后再开车到其选择的地点,伪造成一场意外事故。据保险公司透露,周进在年底购买了大量保险,所有保险的被保险人都是严坤,受保人是周进。所有保单加起来,总保费超万元。

反保险欺诈平台建立

事实上,相关部门一直致力于反欺诈工作,以促进保险行业防控欺诈风险水平。

年2月,原中国保监会印发并实施《反保险欺诈指引》,指导辖区行业协会、保险分支机构健全反欺诈组织,如设立或与公安机关共同成立反欺诈中心、反保险欺诈办公室等。年,银保监会办公厅印发《关于加快推进意外险改革的意见》(银保监办发〔〕4号),指出要建立反保险欺诈长效协作机制。发挥行业自律组织和基础平台作用,组织建立行业意外险反欺诈工作联盟,提升行业整体防控欺诈风险的水平。

年,银保监会风险处置局发布《关于做好年大数据反保险欺诈工作的通知》(银保监风险处置局发〔〕2号),要求组建行业反欺诈联盟,针对跨公司、跨区域欺诈案件线索,探索联防联控联合打击方式;去年底,中国保险行业协会研究制定《反保险欺诈行业交流平台工作机制组建方案》;今年7月,保险业协会组织召开反保险欺诈专业委员会常务委员会工作会议,会议审议并通过《反保险欺诈行业交流平台联席会议制度》,标志着行业反保险欺诈交流平台正式建立。

据了解,反保险欺诈交流平台的建立,将以辅助监管、补齐短板、防范风险、促进发展为方向,建立打击保险欺诈、防范道德风险的长效机制,推进行业反欺诈工作与防范化解保险欺诈风险统筹衔接,使交流平台运行得更加成熟、更好地发挥效能,促进保险行业健康可持续发展与社会诚信体系的构建。

业内人士认为,保险欺诈行为多发,不仅增加了保险公司、监管部门的运营和监管成本,还增加了投保人的理赔成本,打击投保人的信心,不利于保险市场的高质量发展。

强化风险识别能力

频发的保险欺诈行为正在倒逼保险公司加强风险识别能力,更多的险企通过科技赋能的方式降低保险欺诈的风险。

险企从销售、承保和理赔端全流程入手,积极探索基于大数据技术的反欺诈系统的研发与应用,通过数字化方式加强风险识别能力。具体来看,在销售环节,众安在线财产保险股份有限公司利用用户画像模型技术、X-Man智能营销系统,根据客户的社会信息、特征偏好、健康行为数据等进行风险的初步识别和筛选;在承保环节,通过制定并优化用户风险评估标准,同时打通公司内部的核心业务系统、反洗钱系统、黑名单系统、智能核保系统及中保信风险筛查系统等,能够对投保客户进行风险测评,并结合产品规则和客户风险评估结果给出个性化的核保结论;在理赔环节,依托于大数据风控技术和反欺诈模型,其加强客户虚假就医等欺诈行为的识别,控制高风险案件的进程,降低产品赔付风险。

在销售端,保险机构更加注重在核保环节将欺诈风险拒之门外。例如,泰康在线财产保险股份有限公司的智能风控系统通过隐私计算的方式,在保证用户数据隐私安全情况下,引入大量外部数据,解决了在单一领域内进行数据分析的片面性问题和数据孤岛困境,通过挖掘多领域、多维度、深层次的潜在风险因子,分析客户是否有骗保动机。该系统还引入了前沿的图计算技术,即通过投被保关系、手机号、邮箱、IP等10类强关系,及出险地点、报案地点、医院等12类弱关系,实现各实体间的关联,描绘出人、保单和案件的关系网络,从而更加缜密地挖掘出欺诈团伙、甄别个体欺诈风险。

实际上,目前保险公司应对有组织的诈骗仍存在诸多痛点问题,奇安信集团反金融犯罪事业部负责人卢维清曾公开撰文指出,痛点在于团伙欺诈犯罪定性难;反欺诈的数据基础相对薄弱;新险种理赔“高频小额”特点,导致单案件调查投入产出比低;以及欺诈风险暴露的强滞后性,提升了保司反欺诈体系建设难度。

对于未来更好地建设保险反欺诈生态体系,卢维清建议,首先,完善针对有组织欺诈的法律法规和监管指引;其次,提升保司数据质量,打通保司间行业数据交互;此外,要建立行业级别保险反欺诈生态;以及要系统建设保司反欺诈体系,借助科技手段,完善“事前-事中-事后”反欺诈闭环。

(编辑:郑利鹏校对:颜京宁)

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